Denge Nedir? Nasıl Sağlanır?

DR.Orhan Altıntaş

İnsanları dengede tutan eşsiz bir sistem vardır. Rahatlıkla kalkıp yürür, saatlerce ayakta durabilir, koşabilir ve hiçbir zaman boşlukta hareket ediyor hissini yaşamayız. Adımlarımız sağlam ve dengelidir. Son derece olağan olan bu özellik, aslında pek çok unsurun mükemmel bir hassa- siyetle bir arada bulunması ve çalışmasının bir sonucudur.

Sahip olunan mükemmel denge sisteminin başlangıç anahtarı, uzayda kapladığımız yerin ve ko- numun algılanmasıdır. Dengeyi sağlayan bu algı, beynimizde üç kaynaktan gelen verilerin değer- lendirilmesiyle sağlanmaktadır. Gözler, kas, eklem ve iç kulaktaki duyu reseptörlerinde toplanan ve- riler, sinir uyarıları olarak beyne iletilir. Gelen bu uyarılarla beyin tüm vücudun, uzay içinde bulun- duğu yeri kusursuz şekilde belirler, kas gurupları harekete geçirilerek denge sağlanır.

Bunun için denge sisteminin eksiksiz işlemesi gerekir. Denge unsurlarından sadece bir tanesinin işleyişinde aksamanın meydana gelmesi, oldukça rahatsızlık verici hale gelen baş dönmelerine ve mide bulantılarına sebep olmakta, denge bozuklukları nedeniyle normal hayat  sürdürülemez hale gelebilmektedir.

Vücudun uzaydaki oryantasyonu hakkında temel bilgiler vestibüler sistem, proprioseptif (derin duysal) sistem ve vizüel sistem yoluyla elde edilir. Bunlar

vücudun pozisyon ve yönünün tanınmasını sağlayan, ayakta dururken, yürürken, koşarken dengeyi sağlayan ve düşmeyi engelleyecek şekilde vücut postürünü düzenleyen ortak bir me- kanizmadır.

Vestibüler sistem anatomisi ve fizyolojisi

Bu sistemde bilgilerin alınarak iletilmesi oldukça komplikedir. Denge sistemi hastalıklarının anlaşılabilmesi ve yapılacak testlerin değerlendirilebilmesi için iç kulaktaki vestibüler organın anatomi ve fizyolojisinin bilinmesi çok önemlidir.

Proprioseptif sistemde kas, eklem ve tendonlar aracılığı ile, vizüel sistemde gözler ve göz kasları ara- cılığı ile, iç kulakta ise vestibüler ünite aracılığı ile elde edilen duyular santral sinir sistemine iletilir ve burada değerlendirildikten sonra ilgili kas gruplarının ekstansiyonu veya fleksiyonu sayesinde denge sağlanır.

Vestibüler sistem iç kulakta yer alan semisirküler kanallar ile utrikül ve sakkülden oluşmaktadır

Semisirküler kanallar, birbirine dik olarak yerleşmiş lateral, anterior ve posterior olmak üzere üç kanaldan oluşur. Lateral semisirküler kanallar horizontal düzleme göre 30 derecelik açılanma gösterir.

Tüm semisirküller kanalların bir uçları genişleme gösterir ve bu bölgeye ampulla adı verilir. Am- pullalarda krista adı verilen bölgede tüylü hücreler içeren epitel bulunur. Bu tüylü hücrelerin ürettiği mukopolisakkarid ve keratin içeren jelatinöz yapıya kupula adı verilir. Başın hareketleri ile birlikte kupula içinde yer alan tüylü hücreler bu bölgedeki sıvı akımını algılayarak, vestibülokoklear sinir (VIII. kraniyal sinir) aracılığıyla santral sinir sistemine uyarılar gönderirler. Semisirküler kanalların üç boyutluluğu sağlayacak şekilde birbirine dik pozisyonda olması ve her iki tarafta da simetrik olarak bulunan üç semisirküler kanalın birbirlerinin eşdeğerini oluşturacak şekilde yerleşmesi, vücudun uzayda çeşitli yönlerdeki hareketi sırasında koordinasyonu sağlar.

Utrikül ve sakkül ise vestibül içerisinde medial duvarda yerleşmişlerdir. Bunların medial yüzündeki tüylü hücreler içeren bölgelerine makula utrikuli ve makula sakküli adı verilmektedir. Bu makulalar jelatinöz bir membranla örtülüdür. Jelatinöz membran üzerindeki kalsiyum karbonat kristallerine otolit denir.

Vestibüler sistemde temel olarak semisirküler kanallar açısal hareketlere, utrikul ve sakkül ise yerçekimi ve lineer hareketlere karşı duyarlıdır. Baş hareketleri ile oluşan endolenf akımı ile kupula, makulalardaki jelatinöz membran ile silialarda hareket ve elektriksel  uyaran oluşturur.

Lateral semisirküler kanalda kupulanın ampullaya doğru (ampullopedal) hareketi bazal aktivitede artışa neden olurken, ampulladan uzaklaşan hareketi ise (ampullofugal) bu aktivitenin azalmasına yol açar. Anterior ve posterior semisirküler kanallarda ise bu hareketler tam tersi etki yaratır.

Vestibüler sinir, vestibüler son organların afferentlerini ve efferentlerini içerir. Afferent hücreler bipolar nöronlar olup hücre gövdeleri Scarpa gangliyonundadır. Vestibüler sinirin inferior ve süperior olmak üzere iki kısmı vardır. Süperior vestibüler sinir anterior ve lateral semisirküler kanal, makula utrikuli ve makula sakkuli anterosüperior kısmını innerve eder, inferior vestibüler sinir posterior semisirküler kanalın kristasını ve makula sakkulinin büyük kısmını innerve eder. Scarpa gangliyonundaki bipolar nöronların dentritleri, krista ve makulalardaki elektriksel aktiviteleri toplar. Bu dentritler dağıldıkları yerlere gore lateral, anterior, posterior ampüller sinir ve utriküler, sakküler sinir adını alır.

Vestibüler sistemin ikinci nöronlarının bulunduğu vestibüler nükleuslar dördüncü ventrikülün tabanında bulunurlar. Bunlar süperior (Bechterew), lateral (Deiters), medial ve desendan (inferior-spinal) vestibüler nükleus olmak üzere dört gruptur.

Vestibüler sinir ile gelen uyaranların çoğu vestibüler nükleuslarda sonlanmasına rağmen bir kısmı da serebelluma gider. Vestibüler nükleuslara sadece vestibüler son organdan değil, serebellum, retiküler formasyon, spinal kord ve karşı vestibüler nükleuslardan da uyaranlar gelir.

Vestibülo-spinal Refleks

Vestibülospinal refleks, gerek statik gerekse dinamik durumlarda başın stabilizasyonunun ve yerçekimine karşı dik duruşun devamlılığını sağlar. Vestibüler son organların uyarılması boyundakiler ve vertebradakiler başta olmak üzere vücuttaki birçok kasın aktivasyonuna yol açar. Labirentin spinal kordun ön boynuzu ile ilişkisi başlıca üç yol ile olmaktadır.

  1. Lateral vestibülospinal traktus
  2. Medial vestibülospinal traktus
  3. Retikulospinal traktus

Lateral vestibülospinal traktus; lateral vestibüler nukleustan kaynaklanır ve spinal kordun ip- silateral ventral funikulusu boyunca uzanır.

Medial vestibülospinal traktus; medial, inferior ve lateral vestibüler nukleuslardan kaynaklanır, midtorasik düzeyine kadar bilateral medial longitudinal fasikulus boyunca uzanır. Retikülospinal traktus; retiküler formasyon ile spinal kord arasında bağlantı kurar.

Vestibülo-oküler Refleks

Vestibülooküler refleks, baş hareketlerine rağmen bakışın korunmasını ve görsel uyaranların retinada fovea üzerine düşmesini sağlayan reflekstir. Bakışın korunması semisirküler kanalların aktivasyonu ile oluşan uyaranın ekstraoküler kaslara ulaşmasıyla sağlanır. Bu bağlantı, makula utrikuli ve makula sakkuli arasında da mevcut olmasına rağmen önemi azdır.

Semisirküler kanallardan kaynaklanan uyaran vestibüler nükleus, medial longitudinal

fasikulus, III. IV. ve VI. kraniyal sinirlerin nükleusları aracılığıyla ekstraoküler kaslara ulaşır.

Her semisirküler kanal belli ekstraoküler kas ile bağlantı halindedir.

Vestibülo-kollik Refleks

Vestibülokollik refleks, boyun hareketlerine rağmen başın uzaydaki pozisyonunun devamlılığını sağlar. Medial ve lateral vestibülospinal traktuslar boyun motor nöronlarıyla direkt ve indirekt bağlantılara sahiptir. Boyun kasları, fleksör, ekstansör ve rotatör olmak üzere üçe ayrılır. Sternokleidomastoid kas rotatör bir kastır. Vestibüler uyarılmış kas potansiyeli ile ilişkili olarak sternokleidomastoid kasın motor nöronları ipsilateral sakkülden gelen disnaptik inhibituar girdilere sahiptir ve kontralateral sakkülden bir uzanım yoktur.