Dr. Orhan ALTINTAŞ
Vertigo; Baş dönmesi olarak tanımlanan bir dönme illüzyonudur.
Her iki taraf vestibüler çekirdek arasındaki eşit olmayan nöral aktiviteye bağlı olarak
ortaya çıkar. Vestibüler son organın, vestibüler sinirin, vestibüler çekirdeğin ya da vestibülo- serebellar bağlantıların hasarı sonucu vertigo gelişebilir. Eş zamanlı ve eşit derecede iki taraflı gelişen vestibüler hasar vertigo oluşturmaz ancak denge bozukluğuna neden olur.
Vertigo sendromunda; baş dönmesine nistagmus, ataksi, bulantı, kusma, terleme ve solgunluk eşlik eder.
Nistagmus; Vestibülokular refleksteki dengesizlik sonucu,
Ataksi; Vestibülospinal yolaklardaki anormal ya da uygunsuz aktivasyon nedeniyle,
Bulantı ve kusma ise medulladaki kusma merkezindeki kimyasal aktivasyon sonucu ortaya çıkar.
Dizziness; Türkçe tam karşılığı yoktur, başta hafiflik, bayılma öncesi durum, dengesizlik, teknede sallanma hissi gibi durumları tanımlamak için kullanılır. Hastanın yakınmasına neden olanın vertigo mu, dizziness mı olduğunu anlamak için çok iyi öykü alınmalıdır.
“Vertigo” ve “Dizziness”, baş ağrısından sonra hekime başvuruda en sık yakınmadır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar “vertigo” ve “dizziness”ın nüfusun % 20-30’nunu etkilediğini göstermiştir.
Baş dönmesi yakınması KBB polikliniklerine başvuruların en önemli nedenlerinden biridir. Baş dönmesi yakınmasına, herhangi bir nedenle bir sağlık kurumuna başvuranların %5’inde, KBB polikliniklerine başvuranların % 10’unda, Nöroloji polikliniklerine başvuranların %15’inde, rastlanmaktadır.
Bu yakınmalara, günlük pratikte çok sık karşılaşıldığı için böyle hastaların iyi değerlendirilerek yönlendirilmesi gerekir. Vertigo ve dizziness, farklı etiyoloji ve patogenezlerin neden olduğu disiplinler arası yaklaşımla aydınlatılabilecek multisensoriyel ve sensorimotor bir bulgudur.
Vertigo yakınması ile başvuran bir hastayı öykü özellikleri ve muayene bulguları ile birlikte değerlendirmek gerekir. Vertigo; senkop öncesi durumlardan, vestibülospinal, propriyoseptif, görsel ve motor sistemlerin iliş- kilerindeki sorunlar sonucu ortaya çıkan dengesizlikten ve başta ağırlık hissi, sallanır gibi olma gibi spesifik olmayan bulgulara neden olan durumlardan ayırt edilmelidir.
Vestibüler patoloji düşünülen hastalarda;
1– Vertigo ve dengesizlikle ilgili iyi öykü almak,
2– Detaylı muayene etmek, mümkünse atak sırasında da değerlendirmek,
3– Odyolojik test, Pozisyonel test, head impuls test ve diğer odyovestibüler testleri yapmak ve değerlendirmek gerekir.
ÖYKÜ
Baş dönmesi şikâyeti ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde, yakınmanın subjektif niteliği dikkate alındığında bilinçli ve detaylı olarak alınan öykü ile ön tanıya ulaşılabilir, en azından patolojinin vestibüler sistemle ilgili olup olmadığı saptanabilir.
Baş dönmesi ile başvuran bir hastaya ilk ataktan başlanarak kronolojik olarak, şikâyetlerinin ne zaman başladığı, nasıl devam ettiği, ara dönemlerde denge durumu ve eşlik eden başka yakınmalarının olup olmadığı sorulmalıdır.
Ani başlayan, şiddetli ve ataklar halinde seyreden baş dönmeleri sıklıkla periferik vestibüler sistem kaynaklıdır. Vestibüler sistemi etkileyen patolojinin en etkin olduğu dönem geçince, santral kompansasyon mekanizmalarının etkisi ile baş dönmesi baskılanır.
BPPV’de başın belirli bir yöne döndürülmesi ile ortaya çıkan, yaklaşık olarak 10-15 saniye süren, etraf dönmesi tarzında baş dönmesi olur. Serebrovasküler iskemide baş dönmesi daha uzundur, dakikalarca devam eder. Meniere hastalığında birkaç saat kadar süren baş dönmesi, vestibüler nörinitte gün- lerce sürebilir.
Baş dönmesi ile birlikte olan mide bulantısı ve kusma gibi nörovejetatif semptomların karakteri de önemlidir. Özellikle ani başlayan ve şiddetli seyreden nörovejetatif semptomların yanı sıra işitme kaybı, tinnitus, ku-
lakta dolgunluk gibi şikâyetlerin olması akut periferik vestibüler patoloji lehinedir. Baş dönmesi ile eş zamanlı olarak başlayan baş ağrısı, parestezi-parezi gibi nörolojik defisitler, dismetri gibi serebellar sorunlar, görme alanı defektleri, diplopi, omuz ve boyun ağrıları gibi ek yakınmalarının olması hastalarda menenjit, SSS tümörleri, intrakranial hemoraji, serebral anevrizma, multiplskleroz ve bazı migren türleri gibi santral patolojiler yanında servikal vertigolara da yol açan fibromyalji sendromlarını da düşündürmelidir. Kişinin kendi bedeni dışına çıkması veya bedenini yitirmesi gibi yakınmalara eşlik eden dengesizlik hissi psikojenik baş dönmesini düşündürebilir.
Hastanın şikâyetlerinin başlamasına neden olan durum ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Öyküde geçirilmiş orta kulak operasyonu, orta kulak enfeksi- yonları, suya dalma veya geçirilmiş bir travma varsa ve vertigoya işitme azlığı ile tinnitus eşlik ediyorsa perilenf fistülü mutlaka akılda tutulmalıdır.
Muayene
Vestibüler sistem patolojileri düşünülen hastalarda rutin KBB muayenesi ve nörootolojik ve nörolojik sistem değerlendirmesi ile tanıya ulaşılabilir.
Vestibüler sistem dışında bir patoloji düşünülüyorsa rutin KBB muayenesi sonrası, düşünülen patoloji ile ilgili bölümlerle konsültasyonlar yapılmalıdır. Bu hastalarda tam kan sayımı, kan elektrolit düzeyleri, kan basıncı ölçümleri, ekg, karotis arter trasesi boyunca ve gözlerde oskültasyon ile üfürüm saptanması veya thrill palpe edilmesi yönlendirici olabilir. Özellikle mide bulantısı olmaksızın şiddetli kusma ve baş dönmesi şikâyeti olan hastalarda mutlaka göz dibi incelenmelidir. Göz dibi muayenesinde papil ödemine rastlanması veya venöz pulsasyonun kaybolması kafa içi basınç artışı sendromlarını düşündürür. Fizik muayene ve testlerin bu şekilde seçici olarak yapılması, patolojinin nedeninin kolayca saptanmasını ve acil durumlarda müdahale zamanının kısalmasını sağlamaktadır.
Nöro-Otolojik Muayene
Nistagmusun incelenmesi: Vestibülooküler refleks muayenesi (VOR) ile ortaya çıkan nistagmus muayenesinden önce istemli göz hareketlerinde bir sorun olup olmadığına bakılmalıdır.
Vestibüler nistagmus tipik olarak vestibüler labirentin uyarılması ile ortaya çıkan yavaş faz ve santral kompanzasyon mekanizmaları ile gözü eski pozisyonuna ge- tiren hızlı faz olmak üzere iki bileşenden oluşmaktadır. Horizontorotatuar nistagmus kompanse olmamış, akut, unilateral periferik patolojiyi düşündürür. Tipik olarak horizontal nistagmusun yavaş fazı patoloji tarafına; hızlı fazı karşı tarafa vurur.
Romberg testi: Hastadan elleri birbirine kenetli, ayakları bitişik şekilde gözleri açık olarak dik durması istenir. Daha sonra gözlerini kapaması istenir. Periferik vestibüler patolojilerde göz açıkken rahatça sağlanan denge gözler kapatılınca bozulur ve patolojinin olduğu tarafa düşmesi beklenir. Hastalık kronikleşmiş ise Romberg testi negatif bulunabilir. Hasta gözleri açıkken de dengesini sağlayamıyorsa santral patolojiler de düşünülmelidir.
Klasik Romberg testinin yetersiz kaldığı durumlarda Keskinleştirilmiş Romberg testi yapılabilir Bu testte hasta bir ayağın burnu ile diğer ayağın topuğu arka ar- kaya gelecek şekilde bir çizgi üzerinde durur. Göz açıkken olmayan dengesizliğin gözler kapatılınca ortaya çıkması pozitif olarak kabul edilir. Sadece keskinleştirilmiş Romberg testinde pozitiflik olması unilateral ve kompanse olmamış hafif periferik vestibüler patolojileri gösterir
Yürüme testleri: Hastanın önce gözleri açık daha sonra kapalı olarak düz bir çizgi üzerinde ileri-geri yürümesi istenir. Akut ve şiddetli periferik vestibüler patolojilerde gözleri açıkken hafif; kapalı iken daha fazla olmak üzere patoloji tarafına sapma beklenir.
Unterberger testi: Hastanın ellerini ileriye doğru uzatması ve olduğu yerde adımlarını sayması istenir. Başlangıçta açık olan gözler daha sonra kapatılır. Normal yürüme hızında 60 adım sayan hastanın giderek artan bir şekilde bir tarafa doğru dönmesi, yöneldiği tarafta akut periferik vestibüler patolojiyi düşündürür. Tekrarlanan testlerde vücudun 45°’yi aşan bir açıyla aynı tarafa dönmesi unilateral periferik patoloji lehinedir. Öne doğru ilerleme patolojik olarak değerlendirilmez.
Vestibüler testler
Gereken durumlarda videonis- tagmografi (VNG), postürografi, VHİT gibi ileri vestibüler testlerle baş dönmesi değerlendirilir